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QUESTIONNAIRE MÉDICAL

 

Nous tenons à vous informer que toutes les informations personnelles que vous fournirez seront traitées de manière confidentielle et sécurisée. La clinique Maxillo-Mauricie s’engage à protéger vos informations personnelles recueillies dans ce formulaire.

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No dossier hôpital de Trois-Rivières
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Avez-vous déjà pris les médicaments suivants ?
Prenez-vous actuellement d'autres médicaments ou produits naturels ?
Liste des médicaments
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Advenant une chirurgie au bloc opératoire, y a-t-il une préoccupation face à l'anesthésie dont vous voudriez discuter avec l'anesthésiologiste dans les jours ou semaines précédant votre chirurgie ?

Avez-vous déjà été ou êtes-vous actuellement traité ou suivi pour une des conditions médicales suivantes ?

Sélectionnez le ou les problèmes cardiaques
Si infarctus, indiquez la date
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Si vous avez une malformation cardiaque indiquez le type
Si tuteur coronarien (Stents)/pontage indiquez la date
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Sélectionnez le ou les problèmes de coagulation (saignement)
Sélectionnez le ou les problèmes d'infection
Sélectionnez le ou les problèmes endocrinologique
Sélectionnez le ou les problèmes hépatique et digestif
Sélectionnez le ou les problèmes neurologique
Si problème de santé mentale, indiquez le Diagnostic
Sélectionnez le ou les problèmes oncologique
Si cancer, indiquez le type
Si radiothérapie, indiquez le site
Sélectionnez le ou les problèmes pulmonaire
Sélectionnez le ou les problèmes rénal
Sélectionnez le ou les problèmes supplémentaires
Si enceinte, depuis combien de semaines
Autres conditions médicales
Interventions chirurgicales passées
Si oui, inscrivez votre réponse ici
Sélectionnez si vous êtes allergiques
Type de réaction
Toutes autres allergies aux médicaments, produits, insectes, etc.

Faites-vous l'utilisation de :

Habitudes
JamaisOccasionnellementRégulièrement
Tabac
Alcool
Drogues
Si oui, indiquez le nombre de fois par jour
Êtes-vous anxieux face aux traitements dentaires ?

J’autorise la clinique Maxillo-Mauricie à accéder à ma liste de médicaments, mes résultats d’imagerie ou de laboratoire pertinents à leur examen.

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