QUESTIONNAIRE MÉDICAL

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- Étape 1 de 4

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No de dossier hôpital de Trois-Rivieres

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Nom de votre médecin de famille *

Nom de votre dentiste *

Nom, adresse et téléphone de votre pharmacie *

SVP Répondre à toutes les questions

coagulation chirurgie les

Avez-vous déjà pris les médicaments suivants? *

Aucun médicaments
Actonel
Fosamax
Xgeva
Prolia
Alendronate
Anovulant
Aspirine
ASA
Brillinta
Coumadin
Codéine
Emtec
Empracet
Cortisone
Eliquis
Entrophen
Plavix
Pradaxa
Xarelto

Prenez-vous actuellement un médicament pour le diabète ou la perte de poids de type agoniste des récepteurs du GLP-1 (ex.: Ozempic, Wegovy ou autre médicaments similaires)? *

Prenez-vous actuellement d'autres médicaments ou produits naturels? *

Liste des médicaments

Advenant une chirurgie au bloc opératoire, y a-t-il une préoccupation face à l'anesthésie dont vous voudriez discuter avec l'anesthésiologiste dans les jours ou semaines précédant votre chirurgie ? *

Avez-vous déjà été ou êtes-vous actuellement traité ou suivi pour une des conditions médicales suivantes ?

Avez-vous déjà été ou êtes-vous actuellement traité ou suivi pour une des conditions médicales suivantes ? *

Pas de problème cardiaque
Infarctus
Hypertension (haute pression)
Arythmie
Angine de poitrine
AVC ou paralysie
Problème valve / souffle cardiaque
Endocardite
Fièvre rhumatismale
Malformation cardiaque
Tuteur coronarien (stents) / pontage
Cardiostimulateur (pacemaker)

Sélectionnez le ou les problèmes cardiaques

SVP nous indiquer la date

Si vous avez une malformation cardiaque indiquer laquelle

Si tuteur coronarien (Stents)/pontage indiquez la date

Sélectionnez le ou les problèmes de coagulation (saignement) *

Pas de problème de coagulation
Ecchymoses fréquentes
Saignement spontané
Saignement prolongé
Transfusion
Hémophilie
Maladie de Von Willebrand
Varices aux jambes
Thrombophlébite
Embolie pulmonaire
Thrombophilie (facteur V Leiden ou autre)

Sélectionnez le ou les problèmes endocrinologique *

Pas de problème d'infection
Sida ou porteur du VIH
Tuberculose
Herpès labial (feu sauvage)
Hépatite
ITSS (infections transmissibles sexuellement et par le sang)

Sélectionnez le ou les problèmes hépatique et digestif *

Pas de problème hépatique et digestif
Cirrhose
Maladie inflammatoire (Crohn, colite ulcéreuse)
Jaunisse
Reflux gastro-œsophagien
Hépatite
Ulcère gastrique

Sélectionnez le ou les problèmes neurologique *

Pas de problème neurologique
Épilepsie ou convulsions
Sclérose en plaques
Dépression
Problématiques de santé mentale

Si problème de santé mentale, indiquez le diagnostic

Sélectionnez le ou les problèmes oncologique *

Pas de problème oncologique
Cancer
Radiothérapie
Chimiothérapie

Si cancer indiquez le type

Si radiothérapie, indiquez le type

Sélectionnez le ou les problèmes pulmonaire *

Pas de problème pulmonaire
Bronchite chronique (MPOC)
Asthme
Apnée du sommeil

Sélectionnez le ou les problèmes rénal *

Pas de problème rénal
Insuffisance rénale
Dialyse

Sélectionnez le ou les problèmes supplémentaires *

Aucun problème supplémentaire
Traumatisme facial
Êtes-vous enceinte?
Mauvaise cicatrice (Chéloïde)
Fièvre des foins

Si enceinte, depuis combien de semaines

Autres conditions médicales

Interventions chirurgicales passées *

Nous indiquer le type de chirurgie

Sélectionnez si vous êtes allergiques *

Pas d'allergies
ASPIRINE
CODÉINE
PÉNICILLINE
ANESTHÉSIE LOCALE
LATEX
IODEAUTRE

Type de réaction

Toutes autres allergies aux médicaments, produits, insectes, etc.

Niveau d'urgence *

	Jamais	Occasionnellement	Régulièrement
Tabac	JamaisTabac Jamais	OccasionnellementTabac Occasionnellement	RégulièrementTabac Régulièrement
Alcool	JamaisAlcool Jamais	OccasionnellementAlcool Occasionnellement	RégulièrementAlcool Régulièrement
Drogues	JamaisDrogues Jamais	OccasionnellementDrogues Occasionnellement	RégulièrementDrogues Régulièrement

Si oui, indiquer le nombre de fois par jour

Êtes-vous anxieux face aux traitements dentaires *

Questions sur l'anxiété

	Pas inquiet (1)	Légèrement anxieux (2)	Assez anxieux (3)	Très anxieux (4)	Extrêmement anxieux (5)
Si vous alliez chez votre dentiste pour un traitement demain, comment vous sentiriez-vous ?	Pas inquiet (1)Si vous alliez chez votre dentiste pour un traitement demain, comment vous sentiriez-vous ? Pas inquiet (1)	Légèrement anxieux (2)Si vous alliez chez votre dentiste pour un traitement demain, comment vous sentiriez-vous ? Légèrement anxieux (2)	Assez anxieux (3)Si vous alliez chez votre dentiste pour un traitement demain, comment vous sentiriez-vous ? Assez anxieux (3)	Très anxieux (4)Si vous alliez chez votre dentiste pour un traitement demain, comment vous sentiriez-vous ? Très anxieux (4)	Extrêmement anxieux (5)Si vous alliez chez votre dentiste pour un traitement demain, comment vous sentiriez-vous ? Extrêmement anxieux (5)
Si vous étiez assis dans la salle d’attente, attendant votre traitement, comment vous sentiriez-vous ?	Pas inquiet (1)Si vous étiez assis dans la salle d’attente, attendant votre traitement, comment vous sentiriez-vous ? Pas inquiet (1)	Légèrement anxieux (2)Si vous étiez assis dans la salle d’attente, attendant votre traitement, comment vous sentiriez-vous ? Légèrement anxieux (2)	Assez anxieux (3)Si vous étiez assis dans la salle d’attente, attendant votre traitement, comment vous sentiriez-vous ? Assez anxieux (3)	Très anxieux (4)Si vous étiez assis dans la salle d’attente, attendant votre traitement, comment vous sentiriez-vous ? Très anxieux (4)	Extrêmement anxieux (5)Si vous étiez assis dans la salle d’attente, attendant votre traitement, comment vous sentiriez-vous ? Extrêmement anxieux (5)
Si vous étiez sur le point de vous faire faire une obturation, comment vous sentiriez-vous ?	Pas inquiet (1)Si vous étiez sur le point de vous faire faire une obturation, comment vous sentiriez-vous ? Pas inquiet (1)	Légèrement anxieux (2)Si vous étiez sur le point de vous faire faire une obturation, comment vous sentiriez-vous ? Légèrement anxieux (2)	Assez anxieux (3)Si vous étiez sur le point de vous faire faire une obturation, comment vous sentiriez-vous ? Assez anxieux (3)	Très anxieux (4)Si vous étiez sur le point de vous faire faire une obturation, comment vous sentiriez-vous ? Très anxieux (4)	Extrêmement anxieux (5)Si vous étiez sur le point de vous faire faire une obturation, comment vous sentiriez-vous ? Extrêmement anxieux (5)
Si vous étiez sur le point de vous faire faire un nettoyage dentaire, comment vous sentiriez-vous ?	Pas inquiet (1)Si vous étiez sur le point de vous faire faire un nettoyage dentaire, comment vous sentiriez-vous ? Pas inquiet (1)	Légèrement anxieux (2)Si vous étiez sur le point de vous faire faire un nettoyage dentaire, comment vous sentiriez-vous ? Légèrement anxieux (2)	Assez anxieux (3)Si vous étiez sur le point de vous faire faire un nettoyage dentaire, comment vous sentiriez-vous ? Assez anxieux (3)	Très anxieux (4)Si vous étiez sur le point de vous faire faire un nettoyage dentaire, comment vous sentiriez-vous ? Très anxieux (4)	Extrêmement anxieux (5)Si vous étiez sur le point de vous faire faire un nettoyage dentaire, comment vous sentiriez-vous ? Extrêmement anxieux (5)
Si vous étiez sur le point de recevoir une injection d’anesthésie locale dans le but d’engourdir une dent, comment vous sentiriez-vous ?	Pas inquiet (1)Si vous étiez sur le point de recevoir une injection d’anesthésie locale dans le but d’engourdir une dent, comment vous sentiriez-vous ? Pas inquiet (1)	Légèrement anxieux (2)Si vous étiez sur le point de recevoir une injection d’anesthésie locale dans le but d’engourdir une dent, comment vous sentiriez-vous ? Légèrement anxieux (2)	Assez anxieux (3)Si vous étiez sur le point de recevoir une injection d’anesthésie locale dans le but d’engourdir une dent, comment vous sentiriez-vous ? Assez anxieux (3)	Très anxieux (4)Si vous étiez sur le point de recevoir une injection d’anesthésie locale dans le but d’engourdir une dent, comment vous sentiriez-vous ? Très anxieux (4)	Extrêmement anxieux (5)Si vous étiez sur le point de recevoir une injection d’anesthésie locale dans le but d’engourdir une dent, comment vous sentiriez-vous ? Extrêmement anxieux (5)

Quel est votre score de la question précédente?

Pas de peur (5)
Peur faible (6 à 8)
Peur modérée (9 à 14)
Peur élevée (15 à 20)

Additionnez le pointage de chacune de vos réponses à la question précédente pour obtenir votre score.

J’autorise la clinique Maxillo-Mauricie à accéder à ma liste de médicaments, mes résultats d’imagerie ou de laboratoire pertinents à leur examen.

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