QUESTIONNAIRE MÉDICAL

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Nom du patient
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Prénom du patient
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Nom de votre médecin de famille
Nom de votre dentiste
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Nom, adresse et téléphone de votre pharmacie

SVP Répondre à toutes les questions

Avez-vous déjà pris les médicaments suivants ?
Prenez-vous actuellement d'autres médicaments ou produits naturels ?
Liste des médicaments
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Advenant une chirurgie au bloc opératoire, y a-t-il une préoccupation face à l'anesthésie dont vous voudriez discuter avec l'anesthésiologiste dans les jours ou semaines précédant votre chirurgie ?

Avez-vous déjà été ou êtes-vous actuellement traité ou suivi pour une des conditions médicales suivantes ?

Sélectionnez le ou les problèmes cardiaques
Si infarctus, indiquez la date
date_range
Si vous avez une malformation cardiaque indiquez le type
Si tuteur coronarien (Stents)/pontage indiquez la date
date_range

Sélectionnez le ou les problèmes de coagulation (saignement)

Sélectionnez le ou les problèmes d'infection

Sélectionnez le ou les problèmes endocrinologique

Sélectionnez le ou les problèmes hépatique et digestif

Sélectionnez le ou les problèmes neurologique
Si problème de santé mentale, indiquez le Diagnostic

Sélectionnez le ou les problèmes oncologique
Si cancer, indiquez le type
Si radiothérapie, indiquez le site

Sélectionnez le ou les problèmes pulmonaire

Sélectionnez le ou les problèmes rénal

Sélectionnez le ou les problèmes supplémentaires
Si enceinte, depuis combien de semaines
Autres conditions médicales
Interventions chirurgicales passées

Sélectionnez si vous êtes allergiques
Autres allergies

Faites-vous l'utilisation de :

Habitudes
RégulièrementOccasionnellementJamais
Tabac
Alcool
Drogues
Si oui, indiquez le nombre de fois par jour

Êtes-vous anxieux face aux traitements dentaires ?
Votre nom complet
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