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Zygoma Zaga Centers

RÉFÉRER UN PATIENT

 

Nous tenons à vous assurer que toutes les informations et données collectées dans ce formulaire seront traitées avec la plus grande confidentialité et sécurité. Conformément aux réglementations en vigueur, y compris la protection des données personnelles, nous nous engageons à préserver la vie privée de vos patients.

1 Step 1
Raison de la consultation
Quelle est votre spécialité?
Est-ce que le patient a de la douleur présentement ?
Est-ce que le patient a des maux de tête fréquents ?
Est-ce que le patient a déjà eu un traumatisme de la mâchoire ou du visage ?
Est-ce que le patient sent une limitation de votre ouverture buccale ?

Médicament tentés


Combien de médicaments différents le patient a-t-il tentés ?

Traitements dentaires antérieurs


Plaque occlusale
Ajustement occlusal
Consultation médecine buccale
Traitement orthodontique

Traitements biomécaniques antérieurs


Physiothérapie
Chiropratique
Massothérapie
Ostéopathie
Acupuncture
Le patient et le parent ont-ils rencontré une conseillère en allaitement ?Une telle consultation est exigée avant de procéder à une frénotomie.
Quel est l'aspect du dos et de l'apex de la langue ?
Où la langue s'insère-t-elle de la gencive (0) au plancher de la bouche (2) ?
Jusqu'à quelle hauteur la langue se soulève-t-elle ? (bouche ouverte)
À quel point la langue peut-elle sortir de la bouche ?
Quel est le score de TABBY du patient ?Voici comment interpréter le score: 8 et plus: score normal; 6 à 7: score limite; 5 et moins: dysfonction possible de la langue
Nous rencontrerons seulement les patients présentant un score de 5 et moins.
Votre chirurgien
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