QUESTIONNAIRE MÉDICAL

Nous tenons à vous informer que toutes les informations personnelles que vous fournirez seront traitées de manière confidentielle et sécurisée. La clinique Maxillo-Mauricie s’engage à protéger vos informations personnelles recueillies dans ce formulaire.

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Nom du patient

No dossier hôpital de Trois-Rivières

Prénom du patient

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Date de naissanceyour full name

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Date d'expirationyour full name

Nom de votre médecin de famille

Nom de votre dentiste

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Nom, adresse et téléphone de votre pharmacie

SVP Répondre à toutes les questions

Prenez-vous actuellement d'autres médicaments ou produits naturels ?

OuiNon

Liste des médicaments

0 /

Advenant une chirurgie au bloc opératoire, y a-t-il une préoccupation face à l'anesthésie dont vous voudriez discuter avec l'anesthésiologiste dans les jours ou semaines précédant votre chirurgie ?

OuiNon

Avez-vous déjà été ou êtes-vous actuellement traité ou suivi pour une des conditions médicales suivantes ?

Si infarctus, indiquez la date

Si vous avez une malformation cardiaque indiquez le type

Si tuteur coronarien (Stents)/pontage indiquez la date

Sélectionnez le ou les problèmes d'infection

Pas de problème d'infectionSida ou porteur du VIHTuberculoseHerpès labialis (feu sauvage)HépatiteITSS (Infections transmises sexuellement et par le sang)

Sélectionnez le ou les problèmes endocrinologique

Pas de problème endocrinologiqueDiabèteHypothyroïdie

Sélectionnez le ou les problèmes hépatique et digestif

Pas de problème d'hépatique et digestifCirrhoseMaladie inflammatoire (Crohn, colite ulcéreuse)JaunisseReflux gastro-oesophagienHépatiteUlcère gastrique

Sélectionnez le ou les problèmes neurologique

Pas de problème neurologiqueÉpilepsie ou convulsionsSclérose en plaquesDépressionProblématiques de santé mentale

Si problème de santé mentale, indiquez le Diagnostic

Sélectionnez le ou les problèmes oncologique

Pas de problème oncologiqueCancerRadiothérapieChimiothérapie

Si cancer, indiquez le type

Si radiothérapie, indiquez le site

Sélectionnez le ou les problèmes pulmonaire

Pas de problème pulmonaireBronchite chronique (MPOC)AsthmeApnée du sommeil

Sélectionnez le ou les problèmes rénal

Pas de problème rénalInsuffisance rénaleDialyse

Sélectionnez le ou les problèmes supplémentaires

Aucun problème supplémentaireTraumatisme facialÊtes-vous enceinte?Mauvaise cicatrice (Chéloïde)Fièvre des foins

Si enceinte, depuis combien de semaines

Autres conditions médicales

Interventions chirurgicales passées

NonOui

Si oui, inscrivez votre réponse ici

Type de réaction

Toutes autres allergies aux médicaments, produits, insectes, etc.

Faites-vous l'utilisation de :

Si oui, indiquez le nombre de fois par jour

Êtes-vous anxieux face aux traitements dentaires ?

OuiNon

Questions anxiété

	Pas inquiet (1)	Légèrement anxieux (2)	Assez anxieux (3)	Très anxieux (4)	Extrêmement anxieux (5)
Si vous alliez chez votre dentiste pour un traitement demain, comment vous sentiriez-vous ?
Si vous étiez assis dans la salle d’attente, attendant votre traitement, comment vous sentiriez-vous ?
Si vous étiez sur le point de vous faire faire une obturation, comment vous sentiriez-vous ?
Si vous étiez sur le point de vous faire faire un nettoyage dentaire, comment vous sentiriez-vous ?
Si vous étiez sur le point de recevoir une injection d’anesthésie locale dans le but d’engourdir une dent, comment vous sentiriez-vous ?

Quel est votre score de la question précédente?Additionnez le pointage de chacune de vos réponses à la question précédente pour obtenir votre score.

Pas de peur (5)Peur faible (6 à 8)Peur modérée (9 à 14)Peur élevée (15 à 20)

J’autorise la clinique Maxillo-Mauricie à accéder à ma liste de médicaments, mes résultats d’imagerie ou de laboratoire pertinents à leur examen.

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