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Coronavirus COVID-19
Feuillet 2A : Formulaire de dépistage du patient/accompagnateur de 6 à 17 ans et de 18 ans et plus (D,H,A,T,DD,P)
Nom et prénom du patientNom complet
Date de naissance
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Veuillez indiquer si le nom ci-dessus correspond au formulaire de dépistage du patient ou de l’accompagnateur :
Nom de la personne dépistée :Nom complet
Date
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OUINON
Êtes-vous actuellement en isolement pour un résultat positif à un test de dépistage de la COVID-19?
Avez-vous reçu une recommandation de passer un test de dépistage ou êtes-vous en attente du résultat?
Avez-vous reçu la consigne de vous placer en isolement préventif (p. ex. : de retour d’un voyage à l’étranger depuis moins de 14 jours, contact d’un cas confirmé de COVID-19)?
OUINON
Avez-vous la sensation d’être fiévreux, d’avoir des frissons comme lors d’une grippe, ou une fièvre mesurée avec une température prise par la bouche égale ou supérieure à 38c (100,4F) ou supérieure à 37,8c ou 100F pour les personnes âgées?
Avez-vous de la toux nouvelle ou aggravée depuis peu?
Avez-vous de la difficulté à respirer?
Êtes-vous essoufflé?
Avez-vous une perte soudaine de l’odorat (sans congestion nasale) avec ou sans perte du goût?
Avez-vous mal à la gorge?
Avez-vous au moins 2 des symptômes suivants?
Mal de tête
Fatigue intense
Douleurs musculaires (non liées à un effort physique)
Perte d'appétit importante
Nausées ou vomissements
Diarrhée
Avez-vous une condition de santé connue pouvant expliquer les symptômes rapportés ci-dessus? Si oui, précisez :
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Si vous avez répondu oui à une des questions de votre questionnaire Covid-19, veuillez immédiatement communiquer avec la clinique Maxillo-Mauricie au 819-378-4353.
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