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Step 1
Coronavirus COVID-19
Feuillet 2A : Formulaire de dépistage du patient/accompagnateur de 6 à 17 ans et de 18 ans et plus (D,H,A,T,DD,P)
Nom et prénom du patient
Nom complet
Date de naissance
date_range
Veuillez indiquer si le nom ci-dessus correspond au formulaire de dépistage du patient ou de l’accompagnateur :
Patient
Accompagnateur
Nom de la personne dépistée :
Nom complet
Date
date_range
OUI
NON
Devez-vous être en isolement en raison de la COVID-19?
Vous avez obtenu un résultat de test positif?
Vous avez été en contact avec un cas?
Vous présentez des symptômes de la COVID-19/symptômes grippaux
Vous êtes de retour de voyage à l'étranger
Êtes-vous dans la période entre 5-10 jours suivants votre isolement de 5 jours à la maison en raison de la COVID-19?
Avez-vous une condition de santé connue pouvant expliquer les symptômes rapportés ci-dessus? Si oui, précisez :
0
/
Si vous avez répondu oui à une des questions de votre questionnaire Covid-19, veuillez immédiatement communiquer avec la clinique Maxillo-Mauricie au 819-378-4353.
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